Пупочная грыжа

Пупочные грыжи являются одной из наиболее распространенных общехирургических патологией.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Это состояние встречается у 1 из 6 новорождённых, но более чем в 90 % случаев пупочная грыжа проходит самостоятельно к двум годам – врожденные грыжи. Наличие грыжи при рождении и её последующее заращение не повышает риски появления грыжи во взрослом возрасте. У 90 % взрослых с этой патологией не было выпячивания в детстве. Это приобретённые грыжи.

У взрослых пупочная грыжа является второй по распространённости после паховой. От 6 до 14 % всех грыж передней брюшной стенки составляют именно пупочные грыжи. У женщин 31–50 лет пупочные грыжи встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, что связано с беременностями и родами. В возрасте 51–70 лет чаще страдают мужчины.

Причины развития пупочной грыжи

Причины возникновения пупочной грыжи можно разделить на 2 группы:
  • 1
    Предрасполагающие
    Пол, возраст, особенности телосложения, ослабление мышечного каркаса брюшной стенки (диастаз прямых мышц живота).
  • 2
    Производящие
    Условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника, беременность, ожирение и тд.)

Клиническая картина
пупочной грыжи

  • 1
    Появление выпячивания в области пупка
  • 2
    Изменение размера или формы пупка
  • 3
    Болезненность (но не обязательно, грыжа может быть безболезненной)
  • 4
    Небольшое выпячивание может появляться только в положении стоя, при натуживании или покашливании, а в расслабленном состоянии оно может «исчезать», особенно когда пациент ложится.
Патогенез пупочной грыжи
Пупок — это рубец, который образуется после перерезания пуповины. Особенность строения передней стенки живота в области пупка в том, что здесь всего три слоя: кожа, рубец на месте выхода пуповины и брюшина. Это самое слабое место брюшной стенки, поэтому здесь может образоваться пупочная грыжа.
Когда повышается внутрибрюшное давление (при ожирении, беременности или подъёме тяжестей), рубцовые ткани в области пупка разрываются, и структуры брюшной полости начинают выходить под кожу через появившееся отверстие.

Грыжевые ворота под давлением внутренних органов постепенно расширяются. Если сначала в появившийся дефект может выходить только жировая ткань, лежащая позади мышечного каркаса (предбрюшинная клетчатка), то при увеличении грыжевых ворот выходят пряди большого сальника, петли тонкой и толстой кишки и даже стенка желудка. Стенка желудка может выпячиваться при сочетании двух факторов: больших грыжевых ворот (более 10 см) и больших размеров желудка (например, при ожирении).
Классификация пупочной грыжи
Классификация срединных грыж брюшной стенки Европейского герниологического общества (EHS):
  • M1 — подмечевидные грыжи — находятся ниже места соединения рёберных дуг.
  • M2 — эпигастральные — расположены между М1 и М3.
  • M3 — пупочные — находятся на 3 см выше или ниже пупка.
  • M4 — подпупочные — расположены между М3 и М5.
  • M5 — лобковые — находятся выше лобка.
Как видно из классификации, пупочные грыжи
относятся к третьему типу.
В зависимости от происхождения пупочные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. У взрослых впервые выявленная пупочная грыжа чаще всего является приобретённой.

Классификация по клинике:

  • 1
    Вправимые
  • 2
    Невправимые
    • Частично невправимые
    • Полностью невправимые
  • 3
    Ущемленные
    • эластическое ущемление;
    • каловое ущемление;
    • пристеночное ущемление (грыжа Рихтера);
    • ретроградное ущемление (грыжа Майдля);
    • ущемление Меккелева дивертикула (грыжа Литре);
    • грыжа Брока.
  • 4
    Воспаленные грыжи
    Со стороны кожи или исходящее из внутренних органов

Осложнения пупочных грыж

  • 1
    Ущемление
    Грыжа считается ущемлённой, когда выпавшие внутренние органы сдавливаются на уровне грыжевых ворот. В ущемлённых органах нарушается кровоснабжение, из-за этого развивается кишечная непроходимость и развивается некроз. Это самое тяжёлое осложнение грыжи. Его частота может составлять до 17 %.

    Пациент может сам заподозрить ущемление, если в области грыжевого выпячивания впервые появились резкие боли или грыжа перестала вправляться. При этих симптомах нужно срочно вызвать скорую помощь для госпитализации в хирургический стационар.
  • 2
    Копростаз
    При этом осложнении в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, накапливается большое количество плотных каловых масс. Копростаз может проявляться дискомфортом и болезненностью в области грыжи. Чаще всего это осложнение развивается у ослабленных больных старше 65 лет со склонностью к запорам.

    Как и при ущемлении, вправить грыжу обычно не удаётся, но в отличие от ущемления при копростазе в стенке кишки не нарушается кровоснабжение.
  • 3
    Воспаление грыжевого мешка с развитием флегмоны
    Часто развивается из-за ущемления. Проявляется резкими пульсирующими болями в области выпячивания, отёком и покраснением кожи в области грыжи, повышением температуры тела до 38 °C и выше.
  • 4
    Ложное ущемление
    Это состояние, при котором в грыжевой мешок попадает воспалительная жидкость, образовавшаяся при воспалении другого органа в животе, например, желчного пузыря или аппендикса. Полость грыжи свободно сообщается с брюшной полостью, поэтому воспалительный инфильтрат может свободно затекать в грыжевой мешок. Соответственно, появляется болезненность в области грыжевого выпячивания.
Диагностика пупочной грыжи
Диагностика основана на сборе жалоб и анамнеза, а также физикальном осмотре. Проводят осмотр области пупка, затем пальпацию и перкуссию. При осмотре отмечают цвет кожи в области грыжевого выпячивания, размер грыжи.

При пальпации определяется мягкое/плотное грыжевое выпячивание, которые может быть болезненным/безболезненным, определяют возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Кроме того, выявляют размер и локализацию грыжевых ворот.

Инструментальные методы исследования относятся к вспомогательным.

Лечение пупочной грыжи

Рекомендовано хирургическое лечение. Используются натяжные и ненатяжные методы пластики грыжевых ворот
  • 1
    Натяжные
    • Пластика по Мейо
    Производят 2 поперечных разреза, окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок. У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки по окружности на 5-6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной клетчаткой. Дефект в апоневрозе ушивают в поперечном направлении с формированием дупликатуры.

    • Способ Сапежко
    Техника операции аналогична способу Мэйо, но дубликатуру апоневроза формируют в продольном направлении. При небольших пупочных грыжах без большой деформации пупка его можно сохранить; в этих случаях выполняют один полуовальный разрез. Может быть также применена аллопластика полипропиленовой сеткой, аллопротез располагают между апоневрозом и брюшиной.
  • 2
    Ненатяжные
    • IPOM (интраперитонеальная пластика) чреспупочным доступом.
    • Лапароскопическая IPOM
    Методика "IPOM" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

    • eTEP-RS (эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика Rivers Stoppa)
    • eTEP-TAR (эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика с высвобождением поперечной мышцы живота)
    • MILOS (ретромускулярная пластика из малоинвазивного доступа)
    • EMILOS (эндоскопическая ретромускулярная пластика из малоинвазивного доступа)
    • SCOLA (подкожная лапароскопическая пластика с расположением импланта в положении onlay)
    • Открытая Sublay, Inlay, Onlay пластика с использованием синтетических материалов или ксенобиотиков.
    Методика "Onlay" состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта; При методике "Sublay" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними. Методика "Inlay" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.
Выбор метода герниопластики зависит от величины грыжевых ворот, состояния апоневроза, наличия ущемления и степени ишемии пораженного органа, интраабдоминальной гипертензии. Необходимо руководствоваться так же практическими вопросами: технической осуществимостью, доступностью материалов, собственным опытом хирурга, сопутствующими патологиями пациента.

При небольших размерах грыжевого выпячивания открытая операция часто проводится с местным обезболиванием. При грыже больших размеров чаще всего возможна только открытая операция под эндотрахеальным (общим) наркозом.


Сетчатый имплант может располагаться предбрюшинно (над брюшиной), ретромускулярно (позади прямых мышц живота), надапоневротически (между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой) или иначе. Место установки зависит от методики.

Запишитесь на
консультацию
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности