Послеоперационные грыжи

По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) – это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Формированию грыжи могут способствовать факторы, отрицательно влияющие
на заживление раны:

Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Примерно в 40% случаев в анамнезе указывают на раневую инфекцию.

Кроме того, увеличивают риск образования послеоперационных грыж
следующие факторы:

Грыжевые ворота образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Грыжевой мешок нередко многокамерный. По величине грыжи делят на малые, средние, обширные и гигантские.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%.

Частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%.

Используется классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная(M);латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – < 4 см; W2 (средняя) – ³ 4-10 см; W3 (большая) – ³ 10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.

Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

В основном достаточно сбора жалоб и анамнеза и физикального обследования. Инструментальнае методы диагностики носят вспомогательный характер.

Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента.

Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной.

Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке.

Всем пациентам с ПВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке. При выявлении ущемления послеоперационной вентральной грыжи рекомендуется экстренная операция.

Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).

Во время операции по поводу гигантской послеоперационной грыжи часть внутренностей, которая длительное время находилась в грыжевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в брюшную полость с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, что может затруднить работу сердечно-сосудистой и легочной систем, привести к компрессии нижней полой вены и парезу кишечника. Такие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению.

Применяют широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. Выделяют грыжевой мешок и края дефекта брюшной стенки в мышечно-апоневротическом слое. При обширных и гигантских грыжах мешок обычно не иссекают полностью, используя его стенки в пластических целях.

При малых и средних грыжах используют способ Мэйо или Сапежко. При больших грыжевых воротах следует предпочесть аллопластику с применением сетчатых имплантов.

Возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот ("реконструктивная пластика"), либо без сопоставления краев грыжевых ворот ("корригирующая пластика"), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения "в виде моста" ("bridging").

Методика "Onlay" состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта, но недостатком этого метода является частое скопление серозной жидкости в зоне пластики.

При методике "Sublay" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.
Методика "IPOM" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Методика "Inlay" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста. Более предпочтительна.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях.

После иссечения грыжевого мешка и рубцов отслаивают брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 5-6 см. Сшивают края брюшины.