Клиническая больница № 4

Хирургическое отделение № 1

    •  
    •  

+7 (495) 762-42-44

8:00–20:00

    •  
    •  
    •  
    •  

Послеоперационная вентральная грыжа

По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) – это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.
Формированию грыжи могут способствовать факторы, отрицательно влияющие
на заживление раны:
  • Пожилой возраст
  • Истощение
  • Сепсис
  • Раневая инфекция
  • Кашель
  • Парез жкт
Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Примерно в 40% случаев в анамнезе указывают на раневую инфекцию.
Кроме того, увеличивают риск образования послеоперационных грыж
следующие факторы:
  • Мужской пол
  • Повышенный ИМТ
  • Сахарный диабет
  • Желтуха
  • Использование вазопрессорных препаратов
  • Курение
  • Нарушение синтеза коллагена
  • Диастаз прямых мышц живота
  • Несколько операций через один и тот же доступ
Грыжевые ворота образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Грыжевой мешок нередко многокамерный. По величине грыжи делят на малые, средние, обширные и гигантские.
Эпидемиология заболевания
Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%.

Частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%.
Классификация
Используется классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная(M);латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – < 4 см; W2 (средняя) – ³ 4-10 см; W3 (большая) – ³ 10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.
Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

Клиническая картина
заболевания

  • 1
    Наличие грыжевого выпячивания
    Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления.
  • 2
    Боль в области грыжи
    Возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях.
  • 3
    Тошнота
  • 4
    Отрыжка
  • 5
    Вздутие живота
  • 6
    Запор

Диагностика
послеоперационных грыж

Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливается на основании:
  • 1
    Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости
  • 2
    Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца
  • 3
    Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПВГ.
В основном достаточно сбора жалоб и анамнеза и физикального обследования. Инструментальнае методы диагностики носят вспомогательный характер.
Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента.

Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной.

Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке.
Лечение
послеоперационных грыж
Всем пациентам с ПВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке. При выявлении ущемления послеоперационной вентральной грыжи рекомендуется экстренная операция.

Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).
Во время операции по поводу гигантской послеоперационной грыжи часть внутренностей, которая длительное время находилась в грыжевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в брюшную полость с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, что может затруднить работу сердечно-сосудистой и легочной систем, привести к компрессии нижней полой вены и парезу кишечника. Такие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению.

Применяют широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. Выделяют грыжевой мешок и края дефекта брюшной стенки в мышечно-апоневротическом слое. При обширных и гигантских грыжах мешок обычно не иссекают полностью, используя его стенки в пластических целях.
При малых и средних грыжах используют способ Мэйо или Сапежко. При больших грыжевых воротах следует предпочесть аллопластику с применением сетчатых имплантов.
Возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот ("реконструктивная пластика"), либо без сопоставления краев грыжевых ворот ("корригирующая пластика"), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения "в виде моста" ("bridging").

Методика "Onlay" состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта, но недостатком этого метода является частое скопление серозной жидкости в зоне пластики.

При методике "Sublay" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.
Методика "IPOM" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Методика "Inlay" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста. Более предпочтительна.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях.

После иссечения грыжевого мешка и рубцов отслаивают брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 5-6 см. Сшивают края брюшины.

Послеоперационные
осложнения

  • 1
    Послеоперационная боль
    Рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку.
  • 2
    Динамическая и механическая кишечная непроходимость
  • 3
    Послеоперационная серома
    Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции.
  • 4
    Послеоперационное выпячивание
    Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте закрытого грыжевого дефекта является проблемой как лапароскопической пластики послеоперационной вентральной грыжи, так и открытой операции, выполненной без ушивания грыжевых ворот, с мостовидным расположением эндопротеза. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов.
  • 5
    Рецидив грыжи
    Данное осложнение возникает в менее 5 % случаях.
Запишитесь на
консультацию
Перед бесплатной госпитализацией по ОМС/ДМС необходимо записаться на консультацию (2.640 руб) к нашему специалисту.

Дополнительных направлений
не потребуется.
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности