паховая грыжа

Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Основной критерий паховой грыжи (ПГ) – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно.

Рецидивная ПГ – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения.

Этиология и патогенез
паховой грыжи

Причины возникновения паховой грыжи можно разделить на 2 группы:
  • 1
    Предрасполагающие
    Пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала.
  • 2
    Производящие
    Производящие условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.)
Различают врожденные и приобретенные паховые грыжи. В свою очередь приобретенные паховые грыжи бывают косыми, прямым и скользящими (данная классификация основана на описании отношения дефекта к надчревным сосудам).

Врожденная ПГ всегда – косая
и образуется только в результате
незаращения влагалищного
отростка брюшины

Косая паховая грыжа
Проходит через наружную паховую ямку. При канальной форме грыжи дно грыжевого мешка доходит только до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
Прямая паховая грыжа
Выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.
Скользящие паховые грыжи
Образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
Одним из факторов риска возникновения ПГ является пол человека. Известно, что ПГ в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д.
Известно, что ПГ достоверно чаще возникают у лиц старше 40 лет. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечная фасция, расширяется глубокое паховое кольцо, увеличивается высота пахового промежутка, возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота.

Липома семенного канатика, которая у здоровых лиц встречается в 32,4-72,5%, тоже является фактором риска возникновения ПГ. Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что способствует увеличению высоты пахового промежутка.

Важным фактором риска возникновения ПГ является наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая встречается в 76,2%, и при которой, вследствие нарушенного синтеза коллагена, отмечается слабость апоневротических структур пахового канала.

Эпидемиология заболевания
Операции по поводу ПГ занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В России за год выполняется более 150 тыс. плановых операций по поводу ПГ при показателе летальности 0,03%. В 36,2% случаев выполняется герниопластика местными тканями, в 51,3% – с использование сетчатого импланта и в 12,5% – с использованием видеоэндоскопических технологий.
Классификация
В 2007 году Европейское герниологическое общество (EHS) предложило классификацию. Она дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик, объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж. Кроме того, целесообразно ее использование с целью унификации полученных результатов и сравнения их с мировыми данными.

Для определения типа паховой грыжи рекомендуется использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS).
Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления
- острая кишечная непроходимость
- гнойный перитонит
- флегмона грыжевого мешка

Клиническая симптоматика
паховой грыжи

дискомфорт или боль в паховой области. У 1/3 пациентов симптомы отсутствуют, имеется только безболезненное выпячивание в паху
Неосложненная грыжа легко вправляется в брюшную полость, появляется в вертикальном положении и при нагрузках, сопровождаясь тянущими и болевыми ощущениями в паху. Возможна иррадиация болей в низ живота, поясницу, крестец
Расстройства мочеиспускания. Возможно возникновение данного симптома при скользящей грыже мочевого пузыря
Запоры
ПГ больших размеров могут спускаться в мошонку
Грыжи малых размеров могут протекать без клинической симптоматики. По мере увеличения грыжи появляются жалобы, нарастает их интенсивность, возникают ограничения трудоспособности.
Неосложненная ущемленная грыжа распознается по внезапно возникшим болям в области грыжи, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличению в объеме грыжевого выпячивания, напряжению и болезненности при пальпации грыжевого выпячивания, отсутствию симптома "кашлевого толчка".
У пациента с ущемленной ПГ, осложненной кишечной непроходимостью, к местным симптомам ущемления присоединяется клиника острой кишечной непроходимости – схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов. При обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; "шум плеска" при отсутствии симптомов перитонита.

Ущемленная ПГ, осложненная флегмоной грыжевого мешка, распознается по отечному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отеку подкожной клетчатки, распространяющемуся за пределы грыжевого выпячивания, возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. Со стороны общей реакции характерно присоединение симптомов системной воспалительной реакции.

Диагностика паховой грыжи

Диагноз паховой грыжи устанавливается
на основании:
  • 1
    Характерных жалоб пациента на наличие выпячивания в паховой области
  • 2
    Определения при осмотре и пальпации эластичного образования в паховой области, вправляемого в брюшную полость через дефект брюшной стенки в области пахового канала
Физикальное обследование
Обследование пациента с подозрением на ПГ начинается с осмотра паховой области, пальпации паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, перкуссии грыжевого выпячивания.

Выявляется припухлость (выпячивание) мягко-эластической консистенции, которая в горизонтальном положении пациента или при надавливании вправляется в брюшную полость, а при кашле и натуживании вновь появляется. Симптом "кашлевого толчка" положительный. При пальпации возможно определить невправимость грыжи.
Инструментальные исследования
В большинстве случаев точная диагностика ПГ возможна при врачебном осмотре. В случаях затруднений клинической диагностики ПГ рекомендуется применение специальных инструментальных методов исследования:

1) УЗИ паховой области
2) КТ брюшной области
3) МРТ брюшной области
Лечение паховых грыж
Стратегией при лечении паховых грыж является хирургическая операция герниопластика. В настоящее время основанием для хирургического вмешательства при паховых грыжах является лечение имеющихся или будущих симптомов, а не только предотвращение ущемления.

В качестве наиболее эффективных методов лечения ПГ рекомендуются хирургические вмешательства с использованием для пластики грыжевых ворот сетчатых имплантов. Основные виды современных хирургических вмешательств при ПГ основаны на использовании сетчатых имплантов (эндопротезов).
К оперативному лечению с использованием сетчатых имплантов в первую очередь относится техника открытого доступа по Лихтенштейну (Lichtenstein) и видеоэндоскопические технологии, которые представлены двумя видами хирургических вмешательств: трансабдоминальная преперитонеальная пластика – ТАПП (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная пластика ТЭП (TEP).

Оперативное лечение ПГ с использованием сетчатых имплантов открытым доступом и с использованием видеоэндоскопических технологий сопоставимы по частоте ранних осложнений и рецидивов, за исключением больших (невправимых) пахово-мошоночных грыж, при которых предпочтительнее использовать открытый доступ.

Виды операций

  • 1
    Операция Лихтенштейна
    Наиболее перспективный метод аллопластики пахового канала при открытом доступе. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик.

    Далее берут синтетическую полипропиленовую сетку и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик, фиксируют непрерывным швом. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают их между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают методом «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота.

    Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, что предотвращает в ближайшем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром и уменьшает частоту рецидивов. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2%.

    Проведение операции Лихтенштейна возможно под местной, спинальной, эпидуральной и общей анестезией, в зависимости от состояния и выбора пациента и условий выполнения операции.
    Операция Лихтенштейна рекомендуется для пациентов с большими пахово-мошоночными грыжами, для пациентов пожилого возраста и при невозможности проведения операции под общей анастезией.
  • 2
    Трансабдоминальная преперитонеальная пластика - ТАПП
    Лапароскопическая герниопластика TAПП проводится с введением троакаров в трех точках-проколах (5-15 мм) через брюшную полость. Визуальный осмотр прямой или косой паховой грыжи осуществляется с помощью введенной оптики. Следующий этап — препарирование грыжи. В процессе выделяются фасциальные структуры, к которым будет прикреплена протезная сетка, закрывающая «слабые места» в паховом промежутке. Далее смоделированный сетчатый
  • 3
    Тотальная экстраперитонеальная пластика ТЭП
    Более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении.
    Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве. После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.
Для молодых пациентов с ПГ рекомендуется оперативное лечение с использованием эндоскопических технологий.

Эндоскопическая герниопластика ПГ связана с меньшими послеоперационными болями, в сравнении с открытой герниопластикой, однако различия в ощущениях боли обычно исчезают в течение первых 6 недель после операции. Эндоскопическая герниопластика является более дорогостоящей, чем открытая герниопластика ПГ. Увеличение затрат, в частности, является следствием необходимости в специальном оборудовании и общей анестезии.
Противопоказания для проведения лапароскопической пластики

· Беременность

· Противопоказания к общей анастезии

· При большой пахово-мошоночной грыже

· При наличии спаечного процесса после множественных предшествующих операций на органах брюшной полости

· Непереносимость напряженного карбоперитонеума

· Внутрибрюшная инфекция

· Флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости

Ранние осложнения паховой герниопластики – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят серому, гематому, задержку мочеиспускания, гнойно-воспалительные осложнения (1%).

Частота развития паховых гематом при проведении эндоскопической пластики ниже, чем при открытой операции.
Поздние осложнения паховой герниопластики – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям, в частности, относят хроническую боль в зоне операции.

Частота рецидивов паховых грыж после операции может составлять до 1-7% при косой паховой грыже, 4-10% - при прямой паховой грыже и 5-35% - при рецидивной паховой грыже.
Запишитесь на
консультацию
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности